105. 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения;
2 - отдельными швами викрилом ушивают пластинку Томсона;
3 - накладывают косметические кожные швы.
106. 1 - выделение грыжевого мешка ;
2 - обработка его шейки .
107. 1 - пластика пахового канала по Ру – Т. П. Краснобаеву ;
2 - по А. В. Мартынову .
108. 1 - бедренный ;
2 - паховый .
109. 1- имеется возможность визуального контроля операционного поля с целью профилактики повреждения окружающих бедренное кольцо образований (бедренная вена, запирательная артерия при «короне смерти» , круглая связка матки и др.) .
110. 1 - грыжевые ворота закрывают подшиванием гребенчатой связки к паховой связке ;
2 - иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции .
111. 1 - в подшивании паховой связки к гребенчатой связке со стороны пахового канала .
112. 1 - наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает возможность возникновения паховой грыжи) .
113. 1 - по Парлавеччо одновременно закрывают глубокое отверстие бедренного канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем прямой паховой грыжи) ;
2 - после закрытия глубокого бедренного кольца устраняют паховый промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и поперечной мышц .
114. 1 - вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько см. кверху от пупка, обходят пупок слева и продолжают разрез на 3-4 см вниз ;
2 - полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу .
115. 1 - деформированный пупок по согласованию с больной иссекают .
116. 1 - наложение кисетного шва на края пупочного кольца в продольном направлении под контролем пальца, введенного в пупочное кольцо .
117. Создание дупликатуры за счет листков белой линии живота
1 - делают разрез кожи по срединной линии брюшной стенки, окаймляя грыжевое выпячивание. Вскрывают (с целью ревизии) и удаляют грыжевой мешок. Пупочное кольцо расширяют вверх и вниз до полноценных тканей. Рубцово-измененные участки белой линии экономно иссекают. После тщателього гемостаза производят удвоение апоневроза («белой линии») ;
2 - левый край апоневроза отводят влево и к его основанию подшивают правый край, свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами .
118. Принцип операции заключается в создании дупликатуры аноневроза в области пупочного кольца ;
1 - пупочное кольцо рассекают горизонтальным разрезом. Нижний край разреза апоневроза «П»-образными швами перемещают под верхний ;
2 - свободный верхний край разреза апоневроза накладывают на нижний и фиксируют вторым рядом швов .
119. 1 - нарушением кровоснабжения органа с последующей гангреной и развитием перитонита ;
2 - в глубоком отверстии пахового канала ;
3 - в поверхностном отверстии пахового канала .
120. 1 - производят обычный для операций паховых грыж разрез кожи и подкожной основы ;
2 - после рассечения апоневроз наружной косой мышцы живота выделяют грыжево мешок ;
3 - вскрывают грыжевой мешок, фиксируют ущемленный орган ;
4 - после чего рассекают ущемляющее кольцо – чаще всего апоневроз наружной косой мышцы живота. Реже ущемление происходит во внутреннем отверстии пахового канала. Ущемленный орган обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе и наблюдают в течение 5-7 мин. Если по истечение этого времени ущемленная часть органа не приобрела признаков жизнедеятельности, ее резецируют. Дальнейшие этапы операции те же, что и при неущемленной грыже .
121. 1 - кверху и ;
2 - латерально .
122. 1 - в медиальном направлении ;
2 - лакунарную связку ;
3 - запирательная артерия при «короне смерти» .
123. 1 - «лапаротомия» или «чревосечение» – вскрытие брюшной полости («релапаротомия» – повторное вскрытие брюшной полости) ;
2 - лечебная (laparotomia vera) - оперативный доступ к органам брюшной полости с целью выполнения оперативного приема ;
3 - диагностическая, пробная (laparotomia probаtoria).
124. 1 - продольные ;
2 - косые ;
3 - угловые ;
4 - поперечные ;
5 - комбинированные .
125. По отношению к срединной линии и прямой мышце живота различают следующие разрезы :
1 - срединный ;
2 - парамедианный ;
3 - трансректальный ;
4 - параректальный .
126. 1 - срединный разрез .
127. 1 - верхняя срединная лапаротомия ;
2 - нижняя срединная лапаротомия .
128. 1 - обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости (выгоден при экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений) ;
2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы передне-боковой брюшной стенки ;
3 - разрез может быть расширен кверху и книзу ;
4 - медленное образование рубца ;
5 - расхождение краев раны у ослабленных больных .
129. 1 - с целью исключения повреждения пупочной вены, находящейся в круглой связке печени (связка направляется сверху вниз, справа налево, сзади наперед). При необходимости на связку накладывают кровоостанавливающие зажимы, рассекают между ними и перевязывают .
130. 1 - медиальный край прямой мышцы живота смещают в латеральную сторону ;
2 - латеральный край прямой мышцы живота смещают в медиальную сторону .
131. 1 - прямая мышца живота не повреждается ;
2 - линия разрезов передней и задней стенок апоневротического влагалища прямой мышцы не совпадают («ступенеобразный» доступ) ;
3 - существует предпосылка к повреждению расположенных на задней стенке влагалища ветвей межреберных нервов к прямой мышце. В. И. Добротворский модифицировал оперативный доступ Леннандера: заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают не вертикально, а косо – по направлению межреберных нервов .
132. 1 - расслаивают по ходу волокон в продольном направлении ;
2 - вследствие повреждения ветвей межреберных нервов, иннервирующих мышцу .
133. 1 - печень ;
2 - ;
3 – селезенка .
134. 1 - слепая кишка c ;
2 - червеобразным отростком ;
3 - сигмовидная ободочная кишка .
135. 1- косой – по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (параллельно паховой связке) ;
2 - переменный – смена направления оперативного доступа с учетом хода волокон внутренней косой и поперечной мышц живота ;
3 - края внутренней косой и поперечной мышц разводят тупо крючками Фарабефа (как раскрывают кулисы). Поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении .
136. 1 - слои передне- боковой брюшной стенки разъединяют по ходу волокон апоневроза и мышц, т.е в разном направлении. При ушивании раны линии соединения слоев брюшной стенки будут не совпадать. ;
2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы ;
3 - разрез обеспечивает минимальную глубину раны ;
137. 1 - ограниченность обзора операционного поля .
138. 1 - С. П. Федоров. Разрез по срединной линии, (3-5 см от мечевидного отростка вниз), затем параллельно правой реберной дуге, отступив от нее 3-4 см, пересекают прямую мышцу живота ;
2 - Т. Кохер. Разрез параллельно правой реберной дуге и на 2 см книзу от нее .
139. 1 - Мак – Бурней, Н. М. Волкович – П. И. Дьяконов. Косой переменный кулисный разрез ;
2 - Леннандер (в модификации В. И. Добротворского). Правосторонний параректальный разрез с рассечением задней стенки влагалища прямой мышцы живота в косом направлении .
140. 1 - при поперечных разрезах выше пупка прямые мышцы живота оттягивают в стороны (в случае необходимости прямые мышцы можно рассечь в поперечном направлении) .
141. 1 - Пфанненштиль ;
2 - кожу ;
3 - подкожную основу ;
4 - поверхностную фасцию ;
5 - белую линию живота ;
6 - поперечную фасцию ;
7 - предбрюшинную клетчатку ;
8 - париетальную брюшину .
142. 1 - печень ;
2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки) ;
3 - селезенка .
143. 1 - кардиальный отдел желудка ;
2 - брюшная часть пищевода
.
3 - печень.
144. 1 - париетальную брюшину на середине раны захватывают двумя анатомическими пинцетами, образуют складку, которую рассекают ножницами. Края разреза брюшины вместе с обкладывающими полотенцами захватывают зажимами Микулича. Брюшину рассекают по всей длине раны, приподняв ее указательным и средним пальцами левой руки, введенными в брюшную полость .
145. 1 - пластинчатые крючки (Фарабефа) ;
2 - механический ранорасширитель ;
3 - вначале в брюшную полость вводят сомкнутые пальцы кисти. Крючки (ранорасширитель) вводят между брюшной стенкой и пальцами .
146. 1 - в качестве гемостаза ;
2 - в отсутствии инородного тела в брюшной полости .
147. 1- три ;
2 - шов брюшины ;
3 - шов апоневроза (белой линии живота) ;
4 - кожный шов (с подкожной основой) .
148. 1 - предбрюшинную клетчатку ;
2 - поперечную фасцию ;
3 - непрерывный обвивной (Ревердена-М. П. Мультановского) ;
4 - кетгут .
149. 1 - с нижнего ;
2 - лопаточка Ревердена (серебряная столовая ложка, либо салфетка, которую перед полным закрытием раны удаляют) ;
3 - края апоневроза предварительно сближают несколькими прочными шелковыми швами .
150. 1 - узловые шелковые ;
2 - непрерывный обвивной (либо непрерывный матрацный). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общими требованием для шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира (В. М. Буянов с соавт., 1993) .
3 - в последние годы большинство хирургов для шва апоневроза рекомендуют рассасывающиеся мононити: максон, полидиоксанон.
151. 1 - устранение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности посредством удаления асцитической жидкости ;
2 - по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком ;
3 - чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и возникновение мочевого перитонита .
152. 1 - для облегчения введения троакара (кожа склерозирована!) ;
2 - перпендикулярно к поверхности кожи живота .
153. 1 - жидкость удаляют порционно, периодически закрывая отверстие троакара. Для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного давления из-за удаления жидкости, переднюю брюшную стенку сдавливают полотенцем или простыней .
154. 1 - лобковый бугорок ;
2 - семенной канатик ;
3 - круглая связка матки .
155. 1 - наложение пневмоперитонеума (вводят 2500-4500 мл воздуха через стерильную вату шприцем Жане емкостью 150-200 мл под контролем внутрибрюшного давления, которое должно быть 6-8 мм рт ст) ;
2 - пункция брюшной полости троакаром и введение лапароскопа ;
3 - осмотр органов брюшной полости ;
4 - точка на границе средней и нижней трети правой остисто-пупочной линии ;
5 - на 2 поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка ;
6 - на 2 поперечных пальца ниже пупка около срединной линии .
156. 1 - органы осматривают в определенном порядке – ориентировочное обследование начинают с правого верхнего квадранта и, передвигаясь по часовой стрелке, возвращаются к исходному месту. После этого все внимание концентрируют на подозрительной области. Осмотр выполняют не только в горизонтальном положении больного, но и при других положениях, что значительно расширяет диагностические возможности этого метода.После исследования выпускают воздух. На месте лапароцентеза накладывают швы .
Апоневроз прямой мышцы живота — плотная волокнистая структура, соединяющая и поддерживающая мускулатуру пресса. Чаще всего данную область называют белой линией, так как она представлена тонкой светлой пластиной, проходящей от солнечного сплетения до лона.
Так как сократительная способность апоневротической системы довольно низкая, часто возникает такая патология, как расхождение (диастаз) брюшной мускулатуры. Заболевание приводит к смещению внутренних органов и мышечных волокон, значительно ухудшая качество жизни.
Диагностика и симптомы
Диастаз встречается в основном у женщин, однако в зоне риска находятся и мужчины.
Причиной растяжения являются физические факторы, оказывающие давление на пресс:
- Беременность и роды;
- Возобновление активных физических упражнений в раннем послеродовой периоде;
- Запоры и хронический кашель;
- Активные силовые нагрузки;
- Резкое изменение веса, снижающее тонус мягких тканей;
- Врожденные патологические процессы, вызванные дегенеративными изменениями соединительной ткани.
Симптоматическая картина зависит от степени смещения мускулатуры. Если расстояние между мышечными группами не превышает 7 см, то возможно лишь некоторое ощущение дискомфорта, устраняемое занятиями ЛФК. При более выраженном дефекте отмечаются явные проявления болезни:
- Одышка;
- Запоры;
- Боли в животе и пояснице;
- Мочеполовые нарушения;
- Образование грыж.
Самостоятельно определить наличие дефекта поможет несложный тест. Достаточно лечь на пол и упереть согнутые в коленях ноги в пол. Следует напрячь пресс и пропальпировать линию от солнечного сплетения до пупка, чтобы определить прободение мышечного каркаса.
Важно обратиться к врачу при появлении начальных признаков, так как патологический процесс склонен к прогрессирующему развитию дегенеративных изменений.
Лечение
После осмотра врач определяет тяжесть заболевания и рекомендует соответствующее лечение.
Начальная степень корректируется специально подобранными физическими упражнениями. Чаще всего рекомендован бег, плавание и ходьба.
Растяжение более 5 см устраняется только хирургическим вмешательством .
Хирург ушивает апоневроз прямой мышцы живота и дополнительно укрепляет зону ослабленных волокон сетчатым каркасом из синтетического материала.
В результате происходит не только возвращение исходного положения тканей, но также исключение послеоперационных осложнений и рецидивов.
В зависимости от анатомических данных и пожеланий пациента, могут осуществляться такие сопутствующие манипуляции, как липосакция и подтяжка кожи.
Доктор Исамутдинова Гузаль Мелисовна поможет вам подобрать оптимальный способ вмешательства для возвращения здоровья и устранения косметических дефектов.
Записывайтесь на бесплатную консультацию, чтобы получить всю необходимую информацию.
4. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц
5. Паховая связка
69. Задняя стенка пахового канала образована:
1. Париетальной брюшиной
2. Паховой связкой
Поперечной фасцией
4. Апоневрозом наружной косой мышцы живота
70. Нижняя стенка пахового канала образована:
1. Нижними краями внутренней косой и поперечной мышц
Паховой связкой
3. Гребенчатой фасцией
4. Париетальной брюшиной
5. Апоневрозом наружной косой мышцы живота
71. Верхняя стенка пахового канала образована:
1. Поперечной мышцей
2. Внутренней косой мышцей живота
Нижними краями внутренней косой и поперечной мышц
4. Париетальной брюшиной
5. Поперечной фасцией
72. Поперечная фасция является стенкой пахового канала:
1. Верхней
Задней
4. Передней
73. Паховая связка является стенкой пахового канала:
1. Верхней
Нижней
4. Передней
74. Апоневроз наружной косой мышцы живота является стенкой пахового канала:
1. Верхней
Передней
75. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц являются стенкой пахового канала:
Верхней
4. Передней
76. Содержимым пахового канала у мужчин является:
Семенной канатик
Подвздошно-паховый нерв
3. Половой нерв
77. Содержимым пахового канала у женщин является:
Круглая связка матки
Подвздошно-паховый нерв
3. Половой нерв
Половая ветвь бедренно-полового нерва
5. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
78. В состав семенного канатика входят три из пяти приведенных анатомических элементов:
Семявыносящий проток
2. Мочевой проток
Сосуды и нервы семявыносящего протока и яичка
Остатки влагалищного отростка брюшины
5. Подвздошно-подчревный нерв
79. В состав семенного канатика входят:
1. Семявыносящий проток
2. Артерии, вены и нервы семявыносящего протока
3. Артерия яичка
4. Венозное гроздевидное сплетение
5. Лимфатические сосуды яичка
6. Мышца, поднимающая яичко
Все перечисленные образования
80. Поверхностное паховое кольцо образовано:
1. Поперечной фасцией
Расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота
Межножковыми волокнами
81. Размеры поверхностного пахового кольца у мужчин в норме равны:
82. Глубоким паховым кольцом является:
1. Отверстие в поперечной фасции
Выпячивание поперечной фасции
3. Отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы живота
4. Отверстие в поперечной мышце живота
83. Паховые грыжи чаще всего бывают:
Как и у всех мышц, когда смотришь на мышцы живота, видишь красное и белое. Таким же образом, как и всякая мышца, каждая мышца живота содержит части двух видов:
- «красную» часть, состоящую из сокращающихся волокон (которые могут активно сужаться), это «активная» часть,
Частей, выглядящих как белесоватые салфетки. Эти части не могут сокращаться.
Это апоневрозы мышц.
Они могут иметь две формы и две функции:
Местами они обволакивают мышцу, как чехол,
В других местах они продолжают зону сокращения как волокнистая салфетка, которую можно растягивать (для мышц живота эти продолжения находятся в передней части живота и называются передними апоневрозами).
Здесь наружная косая мышца и апоневроз
Передние апоневрозы «широких» мышц
Каждая «широкая» мышца обернута двумя апоневрозами: внутренним и внешним. Следовательно, всего имеется шесть апоневрозов. В передней части живота заканчивается сокращающаяся часть «широких» мышц. Шесть апоневрозов перекрывают, таким образом, друг друга (как слоеное тесто). Они прежде всего склеиваются между собой. Затем они перераспределяются для того, чтобы обернуть прямые мышцы, прежде чем вновь соединиться на средней линии живота, образуя белую линию.
Это достаточно сложное устройство, которое меняется в зависимости от уровня:
В верхних двух третях живота апоневрозы поперечной мышцы и внутренний апоневроз внутренней косой мышцы проходят сзади прямых мышц в то время, как апоневрозы наружной косой мышцы и внешний апоневроз внутренней косой мышцы проходят перед прямыми мышцами,
В нижней трети живота все апоневрозы широких мышц проходят перед прямыми мышцами. Эта зона видна в нижней части живота, она как бы образует горизонтальную линию, ниже которой живот смотрится как бы более «втянутым».
Каждая «широкая» мышца тянет свой апоневроз в наружную сторону. Апоневроз не укорачивается (он не способен сокращаться). Он не вытягивается (он не растяжимый и не эластичный, только способный деформироваться): он напрягается под влиянием натяжения сокращающейся части (красной).
Когда «широкие» мышцы одновременно сокращаются с обеих сторон, они тянут правый апоневроз вправо, а левый апоневроз - влево. При этом белая линия вовлечена в раздвигание.
Сокращение поперечной мышцы тянет апоневроз перпендикулярно белой линии по всей ширине линии ее действия. Оно старается раздвинуть, открыть эту белую линию, как молнию, которую раздвигают в разные стороны.
Сокращение косых мышц раздвигает белую линию скорее наискось:
Внутренняя косая мышца в основном в верхней области,
Наружная косая мышца в основном в нижней области.
Таким образом, сокращение трех «широких» мышц создает сильное натяжение, которое может вытянуть белую линию, тем более если они работают все вместе. Это происходит в том случае, когда стараются втянуть живот, выдыхая, поскольку в этом случае поперечная мышца, самый мощный расширитель из трех, доминирует.
Волокна прямой мышцы параллельны белой линии. Их сокращение не создает никакого эффекта раздвижения на белую линию.
Сокращение трех «широких» мышц раздвигает белую линию. Прямая мышца является единственной из мышц живота, которая не раздвигает белую линию.
616.75:611.749
СТРУКТУРА АПОНЕВРОЗА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ
А.А. ГРИГОРЮК*
Методами световой и электронной микроскопии проведены органометрические и морфологические исследования строения апоневроза передней брюшной стенки у лиц в возрасте от 21 до 50 лет. Контрольная группа - «практически здоровые». Экспериментальная группа - больные с паховой, пупочной и послеоперационной вентральной грыжами. Выявлено изменение архитектоники апоневроза у больных с грыжами, снижена его трофическая функция за счет редукции микроциркуляторного русла, что способствует атрофическим и деструктивным изменениям соединительной ткани. Ключевые слова: апоневроз, грыжа, электронная микроскопия.
Многообразие выполняемых передней брюшной стенкой (ПБС) функций и большое количество хирургических доступов к органам брюшной полости делает эту область актуальной для изучения. В работах по морфологии и хирургии авторы в основном акцентировали свое внимание на ее анатомотопографических особенностях . Настоящее исследование посвящено изучению строения апоневроза в «слабых местах» ПБС для того, чтобы лучше понять патогенез образования грыж и возможности профилактики механизма их возникновения.
Грыжи передней брюшной стенки возникают у 3-7% населения, что составляет 50 на 10 000 человек . Грыжа может образоваться в паховой области (паховый канал), в белой линии живота (щели в апоневрозе), в пупочном кольце, в послеоперационных рубцах. Эти части известны в хирургии как «слабые места» всвязи с тем, что в них чаще происходит образование грыжи . Причины, приводящие к образованию грыжи, разнообразны. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографо-анатомического расположения тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие их появлению, такие как расстройства обменных процессов, нарушение синтеза коллагена, диспласти-ческие процессы и др. .
Цель исследования - изучение структуры апоневроза передней брюшной стенки в «слабых местах» в норме и при образовании грыж.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования служили ткани белой линии живота, пупочного кольца и апоневроза наружной косой мышцы в области пахового канала у лиц в возрасте 21-50 лет.
В качестве контрольной группы исследовали 8 человек, определенных как «практически здоровые». Экспериментальная группа - имеющие патологию: паховые (7), пупочные (5) и послеоперационные вентральные грыжи (8).
Гистологическое исследование материала проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, суданом и по Маллори. Материал получен на аутопсиях в пределах
24 ч. после наступления смерти. Для растровой электронной микроскопии (РЭМ) стандартные кусочки (0,3*0,3 см) апоневротической ткани ПБС, взятые во время операции, фиксировали в течение 2 часов в 2,5% растворе глутарового альдегида, приготовленном на 0,1 М растворе фосфатного буфера (рН=7,4), до-фиксировали в 1% растворе OsO4 в течение часа. Препараты для РЭМ высушивали в аппарате Hitachi НСР-2, напыляли дважды алюминием и просматривали на электронном сканирующем микроскопе S-405A Hitachi.
Для трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) материал фиксировали в 2% растворе глутарового альдегида на
0,1 М фосфатном буфере (рН=7,4) в течение суток, дофиксирова-ли в 1% растворе OSO4 в течение часа и заключали в аралдит. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом, цитратом свинца и просматривали в электронном микроскопе «ШМ-100В» на разных увеличениях. Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась с использованием программы «Биостатистика, версия 4.03»
Результаты и их обсуждение. Органометрические и морфологические исследования белой линии живота у пациентов контрольной группы показали, что на всем протяжении размеры ее варьируют. Средняя ширина белой линии в эпигастрии составляет
* Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток пр. Острякова 2 тел. 45-17-19, кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии тел. 45-34-18
2,1±0,2 см, толщина 1348,2±64,3 мкм. В мезогастральной области в проекции пупочного кольца, ширина белой линии составила 2,5±0,2 см, толщина 1391,3±58,3 мкм. Пупочное кольцо является отверстием, ограниченным уплотненными сухожильными волокнами белой линии. Поверхностные волокна связаны с волокнами апоневрозов наружной и внутренней косых мышц живота, более глубокие имеют круговое направление. Ширина белой линии в гипогастральной области 0,7±0,1 см, толщина 1810,1±19,3 мкм. Основное вещество белой линии живота состоит из многочисленных коллагеновых волокон с продольной и поперечной направленностью и клеточных элементов. Коллагеновые волокна объединяются в пучки от 50 до 100 мкм, между которыми лежат фибробла-сты и фиброциты. В небольшом количестве встречаются эластические волокна, имеющие неодинаковую толщину от 700 до 800 нм, вплетенные в коллагеновые пучки.
Изучение белой линии живота при помощи растровой электронной микроскопии позволило увидеть поверхности клеток и неклеточных структур в трехмерном изображении. Пучки коллагеновых волокон как правило располагаются в несколько слоев и идут в одном направлении параллельно друг другу, имея волнообразно изогнутую форму. Между пучками располагаются свободные промежутки от 10 до 25 мкм, сообщающиеся между собой. В пучках коллагеновые волокна разветвляются и переходят из одного слоя в другой, связывая между собой слои и противоположные пучки. Коллагенновые волокна являются законченным уровнем организации коллагена, они состоят из исчерченных коллагенновых фибрилл, которые идут параллельно оси волокна, переплетаясь между собой, образуя «скелет» апоневроза, выполняющий структурную и опорную роль. Коллагеновые волокна тесно взаимосвязаны с находящимися рядом фибробластами, посредством коллагеновых фибрилл. Фибриллы, отходящие от клетки в различных направлениях в основное вещество, выглядят в пространстве как цилиндрические образования диаметром 700±44 нм. Фибробласты в соединительной ткани белой линии живота также напоминают формой цилиндр диаметром 15-
25 мкм, от полюса каждой клетки отходит по одному отростку.
На ультрамикрофотографиях зрелого фибробласта ясно различается ядро, бедное хроматином, но с крупным ядрышком. Цитоплазма умеренно базофильна, гранулярный эндоплазматический ретикулум занимает до 70% от ее объема. Преобладают узкие и умеренно расширенные профили цистерн с мелкозернистым содержимым, с одним или двумя рядами рибосом, прикрепленных к мембранам. Аппарат Гольджи, образующий протеогликаны, представлен большим количеством диктиосом, расположенных по всему объему клетки. Небольшое количество крупных митохондрий равномерно распределено по цитоплазме. В митохондриях выявляются множество параллельно ориентированных крист.
Помимо клеточных элементов, коллагеновых и эластических волокон в белой линии живота имеются микрососуды и пучки безмякотных нервных проводников. Аксоны проводников ориентированы параллельно коллагеновым волокнам (рис. 1). Безмиелиновые аксоны частично или полностью покрыты оболочкой из швановских клеток, содержат митохондрии, электронноплотные тела и немногочисленные пузырьки со светлым содержимым. Микрососуды округлой и овальной формы их эндоте-лиоциты представляют собой уплощенные клетки с округлым, хорошо структурированным ядром. Высота эндотелиоцитов составляет от 2 до 4 мкм. В их цитоплазме находится умеренное количество органелл. Чаще других здесь встречаются элементы зернистого эндоплазматического ретикулума, митохондрии, ли-зосомы, полисомы и свободные рибосомы. Внутриклеточные мембранные структуры концентрируются главным образом вокруг ядра и в смежных с ним участках цитоплпзмы. Взаимодействие между соседними эдотелиоцитами осуществляется при помощи контактов, отличающихся между собой формой линии стыка. Ширина межклеточных промежутков в эндотелии не превышает 10-15 нм.
Исследование соединительнотканного каркаса апоневроза наружной косой мышцы живота в паховой области показало, что его средняя толщина составляет 540,2±20,3 мкм. Он представлен сетью преимущественно цилиндрических коллагеновых волокон, имеющих волнообразную форму. Пучки коллагеновых волокон шириной от 40 до 70 мкм идут параллельно друг другу вдоль длинной оси апоневроза, совпадая с направлением основных механических напряжений, возникающих в нем. Коллагеновые волокна ветвятся, анастомозируя с другими волокнами. Тонкие связующие
элементы объединяют как волокна расположенные в одной плоскости, так и волокна прилежащих слоев, образуя трехмерную сеть. Эластические волокна диаметром до 1 мкм располагаются в основном вдоль коллагеновых волокон. Между пучками имеются промежутки, сообщающиеся между собой, в которых располагаются липоциты, фибробласты, сосуды и нервные проводники.
Рис. 1. Апоневроз передней брюшной стенки в норме с безмиелиновым нервным волокном, электроннограмма ув.10000х.
При изучении строения участков ткани взятой с края грыжевых ворот у больных с послеоперационными вентральными грыжами, срединной локализации (грыжевое выпячивание от 10 до 15 см), выявлены некоторые особенности его строения и микрорельефа. Мышечные волокна теряют поперечнополосатую исчерченость. Между мышечными пучками разрастается грубая соединительная ткань, состоящая из гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов. Средняя толщина белой линии живота в эпигастрии составляла 1118,2±86,3 мкм, в мезогастральной области 1092,3±88,3 мкм, в гипогастрии 1380,1±59,3 мкм. Волокнистый остов апоневроза представлен большим количеством аморфно расположенных коллагеновых волокон, идущих в разных направлениях и плоскостях. Эластических волокон почти нет. Коллагеновые пучки разветвляются на отдельные тонкие волокна толщиной 1-2 мкм, последние состоят из поперечно исчерченных фибрилл. Наряду с цилиндрическими волокнами встречаются и уплощенные, имеющие форму слабозакрученной спирали, утратившие фибриллярность. Подобные волокна не встречались у «практически здоровых» лиц. Толщина пучков от 30 до 200 мкм. Промежутки между пучками выглядят расширенными, образовывая разволокнение, значительно превышающие диаметр пучков. Пространства заполнены рыхлой соединительной тканью, а у пожилых лиц жировыми включениями (рис. 2). Можно предположить, что потеря архитектоники у апоневроза связано с неупорядоченным расположением коллагеновых волокон, идущих в разных направлениях и плоскостях. Между пучками коллагеновых волокон находятся фиброциты веретеновидной формы, их направленное линейное расположение в нормальном здоровом апоневрозе нарушено, в результате чего клетки образовывают небольшие группы из 3-5 элементов.
Сосуды в рубцовой ткани представлены овальной и щелевидной (преимущественно в виде штрихов) формы. Количество овальных сосудов от 3 до 5 в поле зрения (рис. 3), щелевидных от 4 до 7 соответственно. Овальные заполнены плазменной частью крови и окружены рыхлой соединительной тканью. В щелевидных содержимого не определяется, вокруг них преобладает отек окружающих тканей с фиброзом и гиалинозом соединительной ткани. В эндотелиоцитах микрососудов находится повышенное количество пиноцитозных пузырьков, митохондрий, свободных рибосом, полисом. Почти в два раза увеличивается поперечный диаметр эндотелиальных клеток, который в ряде случаев достигает 10-15 мкм (средний 7,7±1,3 мкм). Нарушается структура межэндотелиальных контактов. Межклеточные щели расширяются. Образуя крупные полости, способствуют развитию отека субэндотелиального слоя. В результате этого значительно увеличивается толщина субэдотелия (3,0±0,5 мкм). Через шесть месяцев после лапаротомии в рубце определяется нервное волокно (рис. 4).
Рис. 2. а - структура апоневроза передней брюшной стенки в норме; б - структура апоневроза передней брюшной стенки, взятой с края грыжевых ворот. Окраска суданом ув.400х.
■* " * V) /*>
пт\ " V Л. / " * / - * ■
Рис. 3. Сосуды в апоневрозе передней брюшной стенки взятой, с края грыжевых ворот. Окраска гематоксилином и эозином ув.400х.
Заметной разницы в картине микрорельефа при пупочных и ПВГ не отмечалось.
Сходные изменения структурной организации апоневроза наблюдались и у больных с паховыми грыжами. Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота в паховой области составляет 440,2±50,3 мкм. Выявлялась вариабельность размеров, расположения и формы коллагеновых волокон. Большая часть, до 68% волокон, неправильной извитой формы. Пучки соединительнотканных волокон разобщены большими межволоконными промежутками размером от 100 до 200 мкм. Отмечалась редукция капиллярного русла, утолщение мелких артерий и вен за счет гиперплазии интимы. Кровеносные капилляры видоизменялись, стенка их утолщалась, базальный слой терялся среди интенсивно разрастающихся коллагеновых волокон.
Рис. 4. Нервное волокно в плотной неоформленной соединительной ткани, электроннограмма ув.10000х.
В настоящей работе, комплексное светооптическое и ульт-раструктурное исследование апоневроза ПБС в «слабых местах» живота у «практически здоровых» лиц показало, что соединительнотканный остов состоит из клеток и межклеточного вещества сходного по архитектонике, строению, плотности расположения с неизмененной соединительной тканью. Между коллагеновыми пучками имеются свободные пространства, заполненные рыхлой соединительной тканью с кровеносными сосудами и нервными волокнами. Компактное расположение клеток и межклеточного вещества предотвращает выход внутренних органов через «слабые места» передней стенки живота у «здоровых» пациентов при повышении внутрибрюшного давления и может противостоять образованию грыжи, что соответствует клиническим наблюдениям.
Результаты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу грыж передней брюшной стенки, показали, что происходит некробиоз мышечных волокон и на их месте образуется рубцовая фиброзная соединительная ткань с крайне ограниченным количеством микрососудов. Отмечалась редукция капиллярного русла, утолщение стенок мелких артерий за счет гиперплазии интимы. Оставшиеся капилляры имели утолщенную или атрофированную стенку, их базальный слой сливался с интенсивно разрастающимися коллагеновыми волокнами . Строение апоневроза в зоне ворот грыжи также изменилось. Он истончался, коллагеновые пучки разво-локнялись, а между его волокнами возникли пространства, заполненные жировой тканью . В целом, архитектоника рубца имела разнонаправленные коллагеновые и эластические волокна, идущие в разных плоскостях, что напоминало структуру плотной неоформленной соединительной ткани .
Таким образом, как при световой, так и электронной микроскопии у больных, имеющих грыжи ПБС в структуре рубца апоневроза, происходит реомоделирование мышечной и соединительной ткани в результате дистрофических и восстановительных процессов. Последнее рассматривается в качестве компенсаторных заместительных процессов в ответ на частичную гибель ткани апоневроза . Образующиеся пространства между волокнами коллагеновых пучков заполнены жировой тканью. Трофическая функция апоневроза снижена за счет редукции микроциркулятор-ного русла, что способствует атрофическим и деструктивным изменениям соединительной ткани. Все это влияет на прочность передней брюшной стенки, снижает ее адаптацию к механическим нагрузкам и вероятно способствует образованию грыж.
Литература
1. Воскресенский Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. .- М.: Медицина, 1965.- 326 с.
2. Восстановление целостности передней брюшной стенки и иннервации внутренних органов / Под общ. ред. Д.М. Голуба. Мн.: Наука и техника, 1994.- 77 с.
3. Горбунов Н.С. Лапаротомии и послойное строение передней брюшной стенки / Горбунов Н.С., Киргизов И.В., Самоте-сов П.А.- Красноярск, 2002.- 100 с.
4. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский.- Симферополь: КГМУ, 2000.- 688 с.
5. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь / Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир.-Бизнес-Информ, 2002.- 440 с.
6. Казанцев О.И. Строение срединного фасциального узла вентральной стенки живота и его врожденные пороки (автореф. дис. ... канд. мед. наук.) / И.О. Казанцев.- Астрахань, 1981.- 21 с.
7. Никитин В.Н. Возрастная и эволюционная биохимия коллагеновых структур / Никитин В.Н., Перский Е.Э., Утевская Л. А.- Киев: Наукова думка, 1977.- 280 с.
8. Потехин ПП. Прикладной аспект данных о соотношении широких мышц живота в подчревной области / П.П. Потехин // Материалы II Всесоюзного симпозиума. Горький, 1973.- С. 81-83.
9. Протасов А.В. Применение синтетических материалов при эндовидеохирургической герниопластике (обзор) / Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. // Эндоскопическая хирургия, 1999.- № 4.- С. 45-47.
10. Шауки Аббас Фадель. Комплексное лечение больных с рецидивными послеоперационными вентральными грыжами: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Шауки Аббас Фадель.-Симферополь, 1997.- 21 с.
11. Морфологические и функциональные изменения мышц передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах / Шпаковский Н.И., Филиппович Н.Ф., Володько Я.Т., Зуев В.С., Рылюк А.Ф. // Журнал здравоохранение Белоруссии, 1983.- №5.- С.39-42
12. Kebe M., Cowppli-Bony K. La gaine des muscles grand droits del, abdomen. Ann. Univ. Abidjen. Ved. 1976. №10. P. 41-45.
13. Skulstad SM., Kiserud T., Rasmussen S. Degree of fetal umbilical venous constriction at the abdominal wall in a low-risk hjhulation at 20-40 weeks of gestation. Prenat. Diagn. 2002. Vol.22, №11. P.1022-1027.
THE STRUCTURE OF APONEUROSIS THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL RIGHTS IN NORM AND PATHOLOGY
Vladivostok State Medical University
By light and electron microscopy organometric and morphological studying the structure of anterior abdominal wall aponeurosis in patients aged 21 to 50 years was carried out. The control group was "practically healthy patients". The experimental group consisted of patients with inguinal, umbilical and postoperative ventral hernias. The change of the architectonics of aponeurosis was revealed in patients with hernias, as well as the decrease of its trophic function at the expense of microcirculation reducing, which cause atrophy and destructive changes in connective tissue.
Key words: aponeurosis, hernia, electronic microscopy.
УДК 616.8-018+629.73]:616-001.28/.29
НЕЙРОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА АВИАЦИОННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ НА РАДИАКТИВНО ЗАГРЯЗНЕННОЙ ТЕРРИТОРИИ
О.П. ГУНДАРОВА*
Ретроспективный анализ состояния здоровья летчиков-
Все о беге
